「ポケットモバイル」登録情報変更フォーム
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登録項目の変更

※登録項目の変更をご希望の場合、該当する項目を選択してご依頼ください。
登録名が変更になる場合にご入力してください。お名前が変更になる場合、（本人確認書類の再提出が必要です。）
運転免許証、マイナンバーカード(表面のみ)※1、障がい者手帳、外国人登録証（永住）、住基カード※1、在留カード、健康保険証+住民票写し※2、社会保険証+住民票写し※2
変更後のお名前 漢字
カタカナ
本人確認書類添付（画像）
×

※10MBまで　※免許証や住基カードなど、本人確認書類を添付してください。
×

※10MBまで ※免許証や住基カードなど、裏面も添付してください。
×

※10MBまで
登録メールアドレスが変更になる場合にご入力してください。
変更後のメールアドレス
登録住所が変更になる場合にご入力してください。
変更後のご住所

郵便番号

※郵便番号をご入力いただきますと自動的に住所が入力されます。

住所

番地

建物名・部屋番号

※戸建てにお住まいの方は入力不要になります。
クレジットカード情報が変更なる場合にご入力してください。
クレジットカード情報 クレジットカード番号

有効期限

※カードに記載されている年月をご入力してください。
セキュリティコード
カード名義（名）
カード名義（字）
登録したい口座がゆうちょ銀行以外の場合にご入力してください。
口座情報 銀行名

※支店名または支店コードどちらかご入力してください。
支店名
支店コード
口座番号
口座名義人
登録したい口座がゆうちょ銀行の場合にご入力してください。
口座情報 通帳記号
通帳番号
通帳名義人
ご登録情報を入力してください。
お名前 必須 漢字
カタカナ
メールアドレス 必須
電話番号 必須
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ご質問・お問い合わせ

ご意見・ご質問・ご連絡希望日のある方はこちらへご記載ください。

※1．顔写真の掲載されているものに限ります。
※2．3ヵ月以内のものに限ります。
※ 証明書と居住先が異なる場合は、現在居住地が記載された住民票の写し、またはご本人名義の氏名住所が記載された公共料金の領収書（直近のもの）をご用意下さい。
※ 破損や汚れにより、文字や写真が判明できないものはご利用いただけません。

個人情報の取り扱いについて

以下の内容を必ずご確認のうえ「同意する」にチェックしておすすみください。

1. 事業者の氏名又は名称

だれでもモバイル株式会社

2. 個人情報保護管理者（若しくはその代理人）の氏名又は職名、所属及び連絡先

管理者職名：湖尻 純
連絡先：TEL：050-1720-3782

3. 個人情報の利用目的

・お問い合わせ対応（本人への連絡を含む）のため
・サービスのお申し込み受付と、当該サービスの実施、運営
（本人への連絡を含む）のため
・本サービスに関連した、各種情報のご案内のため

4. 個人情報取扱いの委託

当社は事業運営上、前項利用目的の範囲に限って個人情報を外部に委託することがあります。この場合、個人情報保護水準の高い委託先を選定し、個人　情報の適正管理・機密保持についての契約を交わし、適切な管理を実施させます。

5. 個人情報の開示等の請求

ご本人様は、当社に対してご自身の個人情報の開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止）に関して、下記の当社問合わせ窓口に申し出ることができます。その際、当社はお客様ご本人を確認させていただいたうえで、合理的な期間内に対応いたします。
【お問合せ窓口】
〒110-0005 東京都台東区上野1-11-9 イマスサニービル7階
TEL：050-1720-3782　FAX：03-4571-2534
受付時間：10：00～19：00　（年末年始を除く）

6. 個人情報を提供されることの任意性について

ご本人様が当社に個人情報を提供されるかどうかは任意によるものです。ただし、必要な項目をいただけない場合、適切な対応ができない場合があります。

お客様からのお申し込み・お問い合わせについては、専門のスタッフよりメールにてご案内いたします。
申込者が18歳未満である場合はご契約いただけません。